参 加 申 込 書

必須コース名

■参加者（児童生徒）

必須児童生徒氏名
必須児童生徒フリガナ
性別
必須生年月日（西暦）
年令
学校名
学年　年　組
特記事項（アレルギー有無、健康状態、お体の不自由なところなど）

保 護 者 同 意 書

●下記内容に同意していただけましたら、チェックを入れてください。

・県の地域資源ブランド児童生徒向け現地学習会事業のプロモーション（PR用）として、ホームページや紙媒体・動画などに、お子様の写真、動画が掲載される場合があります。

・保護者の方は、ツアーの事前説明や報告会の連絡などへの対応をお願いいたします。

・参加費1,000円を集合場所にて集金します。

必須同意確認

■連絡先（保護者）

必須保護者氏名
必須保護者フリガナ
郵便番号
必須ご住所
必須電話番号
FAX番号
携帯番号
必須参加者との続柄
メールアドレス
確認のためもう一度

●参加希望理由

該当する項目に チェックを入れてください。※複数回答可

その他を入力してください


そのほか、本学習会を通して子どもたちに学んでほしいこと、考えてほしいことなどがあればお書きください
チラシはどなたからもらいましたか？また、どこを見て申し込みされましたか？
紹介者、一緒に行く友達などいましたら、教えてください

●保護者の方へ、事前説明会・報告会に参加可能な方

該当する項目に チェックを入れてください。

●申し込みに際してのご留意点

※フリガナも忘れずに、ご記入（入力）願います。
※保険をかけますので、必ず生年月日、年齢をご記入（入力）ください。
※参加者多数の場合は、書類選考・抽選にて決定させていただきます。
※決定した参加者に対しては、詳細をあらためてご連絡いたします。
※ご記入いただいた個人情報は、本旅行に係る手続き及び催行における確認、緊急を要する場合の案内等に使用し、それ以外の用途には使用いたしません。

必須送信確認